AGA(エージーエー） で「自分はどうかな？」とお悩みの方は、

簡単なセルフチェックを行うことができます。

【初めて受診された方へ】

ご記入いただいた当シートは、医師または受付にお出しください。

初診日 20 　　　 年 　　　 月 　　　 日　お名前 　　　　　　　　　　　　　　　

□ 薄毛が目立ってきた

□ 抜け毛が多くなってきた

□ 髪の毛にハリ・コシがなくなってきた

その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

□ 生え際（前頭部）　　　□ 頭頂部

□ 前頭部と頭頂部の両方

　　　　　 年 　　　 月頃から

□ いる　　□ いない　　□ わからない

□ 何もしていない　　□ シャンプー

□ 塗り薬（外用薬）（ お薬の名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ 飲み薬（経口薬）（ お薬の名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ かつら　　 □ 植毛術

□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

（甲状腺疾患、貧血、ホルモン異常、前立腺肥大症 など）

□ ない

□ ある（疾患名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

こちらのページを印刷のうえ、必要事項をご記入いただきお持ちください。

提供：グラクソ・スミスクライン株式会社